Det var i juli 2017 som en 83-årig man lades in på Ryhov efter en stroke. Under vårdtiden blev mannen sämre och på grund av lunginflammation vårdades han en tid på intensivvårdsavdelning. Efter det kom han till en vårdavdelning inom medicinkliniken där han återigen blev sämre.

Extravak sattes in men trots att han skulle observeras märkte inte personalen att mannen blev sämre. Han avled och något försök till hjärtåterupplivning kunde inte göras.

Enligt Axel Ros, Lex Maria-ansvarig chefläkare på Ryhov avled mannen i sömnen.

— Vi har inte en exakt bild av hur det har gått till, men den bild vi har är att patienten har legat på ett sådant sätt att personalen inte har sett att andningen har upphört.

Vad tänker du om det?

Så ska det inte vara, sitter man extravak ska man kunna observera patienten.

Det hände under sommaren och det kan ha påverkat.

Annons

Under semesterperioden kan det ha anställts extravak som kommer in i vården med något lägre kompetensnivå. Det är inget nytt fenomen, men sett till hur vi ska förhindra att det händer igen måste vi försäkra oss om att personalen får veta och förstår instruktionerna så att de vet vad de ska observera.

En anmälan om vårdskada ska snarast anmälas till IVO, inspektionen för vård och omsorg, men denna lämnades först efter nästan sju månader. Förklaringen som Axel Ros ger till IVO är att den utdragna tiden beror på olika administrativa anledningar.

— Det har varit svårt att utreda hur det gått till och vi har haft många kontakter med anhöriga. Men vi kommer inte till någon annan slutsats nu än vi hade kunnat göra tidigare.

I anmälan skriver Axel Ros att patienten var mycket sjuk av sin stroke och att det är tämligen säkert att han inte hade kunnat överleva även om åtgärder hade kunnat sättas in när han försämrades.

På frågan om anhöriga hade underrättats om mannens försämrade tillstånd svarar Axel Ros att det inte hade skett. De anhöriga hade vakat flera gånger tidigare.

— Det finns etablerade arbetssätt om hur vården ska agera med patienter som blir kritiskt dåliga. En del av svårigheterna här har varit att anhöriga inte informerats och att patienten plötsligt avled i sömnen. Och när personalen berättade var kontakten heller inte så bra som de anhöriga hade förväntat sig, uppger Axel Ros.

I anmälan till IVO skriver Axel Ros att lärandet om bristerna som varit på arbetsplatsen startade omedelbart och att diskussionen har fortsatt.